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珠海市基本医疗保险就医管理政策问答(2016年9月)
2016-07-29

一、参保人在本市定点医疗机构就医时,应提供什么证件享受基本医疗保险待遇?

答:本人珠海社会保障卡(以下统称社保卡)。

 

二、参保人就医购药应到哪些机构?是否需要办理手续?

答:基本医疗保险实行定点医疗管理,参保人应按规定到本市定点医药机构就医购药。

(一)参保人可到本市任一定点零售药店购药,无需办理签约选定手续。

(二)参保人需住院治疗,可到本市定点医院就医,无需办理签约选定手续。

(三)参保人普通门诊就医,应选定1家本市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构(以下统称门诊统筹定点机构)。

(四)享受门诊特定病种(以下统称门诊病种)待遇的参保人门诊病种就医,应选定1-3家市内定点医疗机构(其中至少1家为本市社区卫生服务机构)。

(五)已认定高血压、糖尿病(以下统称两病)门诊病种的参保人,可自愿与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订两病管理服务协议,在该门诊统筹定点机构就医;签定服务协议后,不再按门诊病种方式管理。

 

三、参保人凭什么资料办理门诊统筹定点机构或门诊病种费用结算机构签约?在哪办理?

答:凭本人社保卡办理,办理地点:

(一)门诊统筹:在选定门诊统筹定点机构办理。

(二)门诊病种:在选定定点医疗机构办理。

 

四、参保人选定定点之后同一社保年度内是否能够变更?新年度需变更的应如何办理?

答:参保人选定门诊统筹定点机构及门诊病种费用结算机构后,同一社保年度不得变更。参保人下一社保年度需变更的,应在每年4月至6月凭本人社保卡到新选定的定点医疗机构办理变更手续,自71日起生效;未办理变更手续的,视为继续选定原定点医疗机构。

 

五、社保年度内变更选定定点的情形有哪些?办理变更所需资料及地点

答:(一)参保人社保年度内有以下情形的,可申请变更定点:

1.工作单位或家庭住址改变

2.新增门诊病种需变更门诊病种费用结算机构的。

3.选定的门诊就医机构被暂停基本医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议

(二)办理变更所需资料及办理地点:

可持本人社保卡及相关资料到新选定的定点医疗机构办理变更手续。相关资料含调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁证明、门诊病种审核通知书等。

 

六、参保人普通门诊就医需转诊的如何办理?转诊的费用如何报销?

答:转诊程序:参保人因病情需要转诊的,由选定的门诊统筹定点机构的接诊医师提出申请,并经该机构盖章同意,转往与该机构签订协议的定点医院,转诊证明当次有效。

费用报销:转诊所发生的门诊核准医疗费用,由个人现金支付后到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。

 

七、市外发生的普通门诊费用是否能报销?

答:参保人市外发生的普通门诊费用原则上不予报销,相关人群按以下规定处理:

(一)常住异地参保人包干使用:办理了常住异地就医手续的参保人,从下一社保年度起按上一年度门诊统筹签约人群人均基金支付额包干给个人使用。参保人市外发生的普通门诊费用不再报销。

(二)大学生假期市外费用可报销:大学生寒暑假期、休学、实习期间,在市外发生的普通门诊医疗费用,凭就医资料及相关费用单据到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。

 

八、参保人发生普通门诊急诊是否能报销,如何报销?

答:参保人在市内其它门诊统筹定点机构急诊的,应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构。所发生的门诊核准医疗费用,由个人现金支付后到其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。非急诊所发生的门诊医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

 

九、门诊病种参保人所选的门诊病种费用结算机构无相应检查、治疗项目或药品的怎么办?

答:参保人凭其门诊病种费用结算机构出具的他院检查、治疗或购药的申请到市内其他定点医药机构检查、治疗或购药的,按规定报销相关医疗费用。

 

十、门诊病种参保人短期外出市外的门诊医疗费用能否报销?需要办理什么手续?

答:门诊病种参保人短期内(1个月以上6个月以下)因工作、探亲、访友或旅游等原因离开本市,可凭本人社保卡到市社会保险经办机构办理短期外出备案手续,一年仅可办理一次。

参保人短期外出期间就医应到当地的基本医疗保险定点医院。提前回到本市的,应及时取消备案手续。

 

十一、参保人转诊、短期外出、急诊等情形就医,由个人现金支付的门诊病种医疗费用如何报销?需要什么资料?

答:参保人转诊、短期外出、急诊等情形就医,由个人现金支付的门诊核准医疗费用可到市社会保险经办机构申请报销,需提供以下资料:

(一)本人社保卡或身份证。

(二)财税统一印制的医疗费用票据原件或公法部门收取原件的证明。

(三)费用明细清单。

(四)门诊病历。

(五)属他院检查、治疗或购药的,需提供门诊病种费用结算机构开具的他院检查、治疗或购药的申请。

 

十二、参保人需住院治疗的,如何就医?受伤住院的能否报销?

答:参保人需住院治疗的,应到市内定点医院就医,按规定办理入院手续。因外伤入院的,参保人或其家属需在入院病情记录上签名确认,由定点医院上传住院病历,经市社会保险经办机构审核,属基本医疗保险统筹基金支付的,按规定进行联网结算。

 

十三、参保人在市内定点医院住院期间需到其他医院检查、治疗或购药的,需要办理什么手续?

答:参保人在市内定点医院住院期间,可凭住院定点医院开具他院检查、治疗或购药的申请,到其他定点医药机构检查、治疗或购药,所发生核准医疗费用按规定联网结算或到市社会保险经办机构报销。

 

十四、参保人什么情况下可以申请到市外定点医疗机构就医?

答:参保人病情符合以下情形,需到本市市外定点医疗机构治疗的,可申请办理市外转诊手续:

(一)病情危重需转诊抢救的。

(二)经多次检查会诊,诊断仍不明确的。

(三)专科疾病,市内医疗机构因条件有限难以诊治的。

(四)因病情需要做本市未开展检查或治疗项目的。

 

十五、参保人符合转诊条件如何办理市外转诊手续?可转往什么医院?转诊证明多久有效?

答:(一)转诊程序:由本市三级医院的副主任及以上医师提出申请,经医保办审核同意盖章,经市社会保险经办机构核准,转往市外定点医疗机构。精神疾病、艾滋病、肺结核等专科疾病由专科医院按规定办理。特殊危急病例急需转往市外医疗机构抢救的,可先行转院,一周内补办转诊手续。

(二) 转往医院:市外转诊原则上转往省内的本市市外定点医疗机构,因转入定点医疗机构条件有限需再转诊至省外定点医疗机构的,由转入的定点医疗机构的相关专科副主任及以上医师提出申请,经该院医务科同意盖章

(三)转诊有效期:一年,其中到市外定点医疗机构购药或做一次性检查的转诊证明当次有效。

 

十六、参保人长期在外地工作或居住的,如何才能享受医疗保险待遇?需要满足什么情形申请办理?什么人群不能办理常住异地就医手续?

答:参保人符合以下情形的,可申请办理常住异地就医手续:

(一)职工被用人单位派往异地工作的。二档参保人参保满1年后,才可申请。

(二)灵活就业人员参保后,在异地工作或居住的。

(三)退休人员可办理常住异地情形:

1.到籍贯所在地居住的。

2.在居住地购有属于本人所有房产的。

3.投靠异地直系亲属的。

4.前往异地创(就)业的。

参保人在办理了常住异地就医手续后,在本人选定的市外定点医疗机构就医发生的费用可按规定享受基本医疗保险待遇。

参加基本医疗保险二档的城乡居民、学生和未成年人不能申请办理常住异地就医手续。

 

十七、办理常住异地就医手续的参保人可以在常住地所有的医院就医吗?有效期多长时间?

答:不可以,参保人办理常住异地就医手续后应在常住地选择1-3家基本医疗保险定点医疗机构作为当地就医机构。

办理常住异地就医手续后,未办理变更或取消手续的,手续长期有效。常住异地就医手续办理后一年内不得变更或取消;返回本市工作或居住的,应及时办理注销手续。

 

十八、办理常住异地就医手续需要提供什么资料?

答:参保人办理常住异地就医手续提供珠海市医疗保险常住异地申请表及以下资料:

1.被用人单位派驻异地的职工,提供单位出具相关派遣证明。

2.灵活就业人员提供常住地居住证或常住地工商营业执照。

3.退休人员提供以下材料之一:

1)户口本。

2)本人在常住地的房产证明。

3)直系亲属的亲属关系证明。

4)常住地工商营业执照。

5)劳动关系证明。

 

十九、办理了常住异地就医手续的参保人需要转诊的怎么办?

答:常住异地参保人因病情需要转院治疗的,原则上转往当地上级医院或专科医院,由转出医院相关专科副主任及以上医师提出申请,医务科(处)同意盖章。

参保人因病情确需转往常住地以外的医院或专科医院时,经当地三级医院或专科医院的副主任及以上医师提出申请,医务科(处)同意盖章。

 

二十、参保人个人现金垫付的住院医疗费用到哪里申请报销?需要什么资料?

答:参保人现金支付的住院核准医疗费用可到市社会保险经办机构申请报销,需提供以下资料:

(一)本人社保卡或身份证。  

(二)财税统一印制的住院医疗费用票据原件或公法部门收取原件的证明。

(三)住院费用明细清单。

(四)出院小结。

属急诊、外伤住院的还需提供入院记录等相关资料。

 


 
 
       
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