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《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》政策解答
2016-10-12

一、《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》对哪些人和机构适用?

答:本市基本医疗保险参保人及提供普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构(以下统称门诊统筹定点机构)适用本办法。离休人员、建国前参加工作的老工人的普通门诊保障另行规定,不适用本办法。

二、普通门诊统筹(以下统称门诊统筹)资金来源于哪里?

答:市社会保险经办机构从基本医疗保险一档参保人个人账户中划转每人每年50元到基本医疗保险统筹基金账户,用于支付门诊统筹医疗费用。其中,领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中划转。基本医疗保险二档参保人门诊统筹费用与基本医疗保险费一并征收。

三、门诊统筹保障范围包括什么?

答:门诊统筹保障范围包括在门诊统筹定点机构发生的以下门诊医疗服务:

(一)未纳入门诊特定病种(以下统称门诊病种)管理的门诊医疗服务。

(二)与社区卫生服务机构及镇卫生院签约实行门诊病种分级诊疗的门诊医疗服务。

四、参保人享受门诊统筹待遇享受时间有何规定?

参保人享受门诊统筹待遇享受起始时间与其基本医疗保险待遇享受时间一致。社保年度内参保人停保或在基本医疗保险一、二档间转换的,其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。

五、参保人在门诊统筹定点机构发生哪些费用可由统筹基金支付?支付比例是多少?

    答:参保人在门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的下列费用,由统筹基金支付70%,个人自付30%

(一)符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用。

(二)普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用。

六、门诊统筹不予支付范围包括哪些情形?

答:门诊统筹不予支付范围包括:

(一)推拿、按摩费用。

(二)补牙费用。

(三)戒毒、残疾康复、麻风病治疗费用。

(四)无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。

(五)打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。

(六)自杀、自伤或自残所发生的医疗费用(无民事行为能力的人除外)。

(七)犯罪所发生的医疗费用。

(八)其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用。

七、门诊统筹转诊和急诊的就诊有何规定?

答:经门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点机构急诊的,所发生的属门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用由统筹基金支付50%,个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)。

八、门诊统筹定点机构应符合哪些条件?

答:门诊统筹定点机构应符合以下条件:

(一)本市基本医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构或镇卫生院

(二)至少应提供下列诊疗项目:

1.预防保健、全科医疗、中医等基本诊疗服务。

2.与基本诊疗服务相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图等。

3.其他符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目。

(三)至少与市内一家二级或三级基本医疗保险定点医院签定协议,接受其医疗业务支持和指导。

(四)承接高血压、糖尿病(以下统称“两病”)分级诊疗工作的社区卫生服务机构或镇卫生院,应配齐相关部门要求配备的药品,满足参保人用药需求。

九、门诊统筹定点机构提供的服务时间有何规定?

答:门诊统筹定点机构应提供每天15小时以上接诊及24小时电话应诊服务。

十、申请门诊统筹定点机构应提供哪些材料?

    答:申请门诊统筹定点机构应提供以下材料:

(一)《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹定点机构申请表》。

(二)《医疗机构执业许可证》。

十一、门诊统筹定点机构申请程序有何规定?

答:门诊统筹定点机构申请程序如下:

(一)申请。医疗机构向市社会保险经办机构提出申请,按要求提供相关材料,并对其申请材料的真实性负责。

(二)受理。市社会保险经办机构应当场对递交的申请材料出具收到回执,材料不齐全或不符合要求的,应书面一次性告知应补齐的全部资料。市社会保险经办机构收齐材料之日起10个工作日内对材料进行审核,决定是否受理并书面告知。

(三)现场核查。市社会保险经办机构对医疗机构进行现场核查,核查内容如下:

1.实际地址与《医疗机构执业许可证》上登记的地址是否一致。

2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内、年检是否合格。

3.是否提供与基本医疗保险服务相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图等。

4.承接“两病”分级诊疗工作的,是否配齐相关部门要求配备的药品

(四)签订协议。市社会保险经办机构与符合条件的医疗机构签订门诊统筹服务协议,并将签订协议的机构名单报市社会保险行政部门备案。

(五)通告。市社会保险经办机构向社会公布门诊统筹定点机构名单。

十二、医疗机构出现哪些情形时,市社会保险经办机构不受理其门诊统筹定点机构的申请?

答:医疗机构有下列情形之一的,市社会保险经办机构不受理其门诊统筹定点机构的申请:

(一)提供虚假材料的。

(二)因违反门诊统筹服务协议约定被社会保险经办机构解除协议未满3年的。

(三)市社会保险行政部门规定的其他情形。

十三、门诊统筹定点机构违反医疗保险相关服务协议的,市社会保险经办机构可采取什么方式处理?

答:门诊统筹定点机构违反医疗保险相关服务协议的,市社会保险经办机构可对该门诊统筹定点机构或相关责任人采取督促整改、约谈、责令改正、通报批评、追回相关费用、暂停医疗保险服务或解除协议等方式处理。

十四、出现哪些情形时,可解除门诊统筹服务协议?

答:出现下列情形之一的,可解除门诊统筹服务协议:

(一)市社会保险经办机构与门诊统筹定点机构协商一致解除协议的。

(二)门诊统筹定点机构提前30日以书面形式通知市社会保险经办机构解除协议的。

(三)门诊统筹定点机构违反医疗保险相关政策规定情节严重的。

(四)门诊统筹定点机构不再符合门诊统筹定点机构条件的。

十五、出现哪些情形时,门诊统筹服务协议终止?

答:有下列情形之一的,门诊统筹服务协议终止:

(一)协议期满未申请续签的。

(二)协议解除的。

(三)市社会保险行政部门规定的其它情形。

终止门诊统筹服务协议的门诊统筹定点机构名单由市社会保险经办机构报市社会保险行政部门备案,并及时向社会公布。门诊统筹服务协议终止后,医疗机构重新申请签订门诊统筹服务协议的,按门诊统筹定点机构申请程序执行。

十六、参保人应在门诊统筹定点机构中选定一家签约,作为其普通门诊就医机构,同一社保年度内可以变更吗?

答:不得变更,以下情形除外:

(一)工作单位或家庭住址改变。

    (二)选定的门诊统筹定点机构被暂停基本医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议。

十七、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的,如何办理?

答:参保人应于每年4月至6月凭本人珠海社会保障卡到新选定的门诊统筹定点机构办理变更手续,变更自当年的71日起生效;未办理变更手续的,视为继续选定原机构。

十八、符合在同一社保年度内变更门诊统筹定点机构规定的,应如何办理?

    答:参保人符合本办法规定,同一社保年度内需变更门诊统筹定点机构的,应持本人珠海社会保障卡及相关资料(调动通知、劳动合同、房产证或房屋租赁证明等)到新选定的门诊统筹定点机构办理变更手续,自变更次月1日起在新选定的门诊统筹定点机构享受门诊统筹待遇。

十九、参保人因病情需要转诊的,如何申请?

    答:由门诊统筹定点机构的接诊医师提出申请,并经该机构盖章同意,转往与该机构签订协议的定点医院,转诊证明当次有效。

二十、参保人在市内其它门诊统筹定点机构急诊的,需注意什么?

    答:参保人在市内其它门诊统筹定点机构急诊的,应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构。非急诊所发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

二十一、参保人如何享受门诊统筹待遇?

答:参保人到选定的门诊统筹定点机构就医,所发生的门诊核准医疗费用,按规定进行联网结算。转诊、急诊或欠费补缴期间所发生的门诊核准医疗费用,由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。

二十二、办理了常住异地就医手续的参保人如何享受门诊统筹待遇?

答:经核准办理了常住异地就医手续的参保人,从下一社保年度起按上一年度门诊统筹签约人群人均基金支付额包干给个人使用。

二十三、大学生在本市参保后,其寒暑假期、休学、实习期间,如何享受门诊统筹待遇?

答:大学生在本市参保后,其寒暑假期、休学、实习期间,在市外发生的普通门诊医疗费用,凭就医资料及相关费用单据到其选定的门诊统筹定点机构按以下规定报销:

(一)在一级及以下医疗机构就医的报销70%

(二)在二级及以上医疗机构就医的,其费用计入社保年度转诊及急诊支付限额1500元内报销50%

二十四、门诊统筹医疗费用是指什么?

答:门诊统筹医疗费用是指参保人在选定的门诊统筹定点机构所发生的普通门诊医疗费用,包括已认定“两病”门诊病种并纳入门诊统筹管理的门诊病种医疗费用。

二十五、门诊统筹医疗费用按什么方式与门诊统筹定点机构结算?

答:门诊统筹医疗费用实行按人头付费方式结算。依据本市参保人群的年龄、疾病构成等因素,将参保人群分五个服务组群,每个服务组群设定一个年定额结算额度。根据门诊统筹运行情况,适时调整。

二十六、市社会保险经办机构按照每个参保人的月定额结算额度及门诊统筹定点机构签约服务的参保人数,每月与门诊统筹定点机构结算,具体计算公式是怎样的?

答:具体计算公式如下:

(一)月定额结算额度=年定额结算额度÷12

(二)每个组群门诊费用月结算额度=该组群人均月定额结算额度×该组群当月签约人数。

(三)“两病”门诊病种门诊费用月结算额度=月签约的“两病”门诊病种参保人数×3300(或4200)÷12

(四)门诊统筹费用月结算额度=每个组群门诊费用月结算额度之和+“两病”门诊病种门诊费用月结算额度。

(五)门诊统筹费用年结算额度=每个组群门诊费用月结算额度的年度总和+“两病”门诊病种门诊费用月结算额度的年度总和

二十七、社保年度末,门诊统筹定点机构的年门诊统筹医疗费用,由市社会保险经办机构按什么办法清算?

答:社保年度末,门诊统筹定点机构的年门诊统筹医疗费用,由市社会保险经办机构按以下办法清算:

(一)在年结算额度92%以内的,据实清算。

(二)在年结算额度92%(含92%)—96%的,除据实清算外,其92%(含92%)—96%之间的未使用部分的50%96%(含96%)—100%之间的未使用部分支付给门诊统筹定点机构。

(三)在年结算额度96%(含96%)—100%的,按年结算额度与门诊统筹定点机构清算。

二十八、门诊统筹定点机构年门诊统筹医疗费用超出年结算额度的,是否予补偿?

答:年门诊统筹医疗费用超出年结算额度的,原则上不予补偿。但因签约人数、疾病构成差异等原因造成超支,在当期统筹基金结余的情况下,在年结算额度超支1%(1%)以内的部分不予补偿,1%以上的部分可按以下规定予以补偿:

(一)超支1%5%(含5%)的部分,按不超过70%的比例予以补偿。

(二)超支5%10%(含10%)的部分,按不超过50%的比例予以补偿。

(三)超支10%以上的部分,不予补偿。

(四)超支补偿比例与《珠海市基本医疗保险门诊统筹定点机构医疗管理量化表》(详见附表,以下统称《管理量化表》)的分值挂钩。90分(含90分)以上的,按相关的超支补偿比例予以补偿;90分以下的,每低1分在相应的超支补偿比例基础上扣1%。低于70分的,不予补偿。

(五)超支补偿方案由市社会保险经办机构提出,报市社会保险行政部门批准后执行。

二十九、已缴纳的门诊统筹费用是否可退还?

答:社保年度内参保人因读书、工作、居住等原因离开本市或因其它原因不符合参保条件的,所缴纳的门诊统筹费用不予退还。

三十、《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》从什么时候开始执行?

答:该办法自2016121日起施行。


 
 
       
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