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住院费用年度最高支付限额提高至72万元

珠海市委、市政府高度重视民生工作,继2016年率先在全省实现全民医保“城乡一体,待遇均等”,大幅提高城乡居民参保人的医疗保险待遇2017年又将“医疗保险年度最高支付限额提高至72万元”列入十大民生实事中。市人社局坚持以人为本为进一步提高我市基本医疗保险参保人的医疗保障水平,切实降低参保人医疗负担,经市人民政府同意,于2017年5月出台了《关于珠海市医疗保险住院费用年度最高支付限额有关问题的通知》(以下统称通知),再次提高参保满一年以上参保人住院费用年度最高支付限额社保年度72万元于2017年7月1日起实施。

 一、出台背景

(一)政策基础

2016年7月1日实施了《珠海市基本医疗保险办法》,将城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民等各类群体的医疗保险政策整合在一个制度框架内,并大幅提高了城乡居民医疗保险待遇,将原城乡居民医疗保险住院支付比例从最低的50%(原城乡居民医疗保险特殊人群在三级医院住院报销比例)提高至90%,实现城乡居民与企业职工医疗保险门诊、住院报销同等待遇。

(二)医保住院费用最高支付限额情况

随着社会经济的不断发展,我市医疗保险各项待遇水平也随着不断提升,1998年职工基本医疗保险启动时,参保满一年以上的参保人可享受住院费用年度最高支付限额为20万元,2008年9月调高至25万元,2009年7月提高到30万元2013年补充医疗保险实施后,医疗保险住院年度最高支付限额62万元

2008年1月城乡居民基本医疗保险制度启动时,参保满2年以上的参保人可享受住院费用年度最高支付限额设定为10万元,2012年7月提高到20万元2013年补充医疗保险实施后,参保满2年以上的居民医疗保险参保人年度最高支付限额为52万元

2016年7月基本医疗保险制定整合,我市所有基本医疗保险参保满一年以上的参保人年度最高支付限额统一调整为62万元

 

(三) 参保人数变动及基金运行情况

截止2016年12月底,珠海市基本医疗保险参保人数达164.16万人,同比增长3.73%;全年基本医疗保险基金收入为39.40亿元,同比增长19.7%,支出为32.97亿元,同比增长19.1%。全年享受基本医疗保险待遇377.54万人次,同比增长9.06%,其中享受门诊统筹待遇255.12万人次,享受门诊特定病种待遇105.44万人次,享受住院待遇16.97万人次;享受补充医疗保险待遇9106人次,待遇支出4722.27万元。

二、调整的必要性和主要内容

目前,我市基本医疗保险参保人住院医疗费用每社保年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额30万元,随着医疗技术进步及医疗消费水平逐年上涨,医疗费用超过支付限额的参保患者不断增加,其个人自行负担的医疗费用也相应增加,给参保人个人及家庭带来较大困难。为解决这些问题,调高基本医疗保险住院费用统筹基金每社保年度最高支付限额40万元,同步调整补充医疗保险高额费用补偿范围。调整后,参保人医疗保险政策范围内住院最高支付限额达到社保年度72万元,能进一步减轻重大疾病患者的就医成本

三、医保待遇测算

案例:参保人钟某,在我市以职工身份参加基本医疗保险二档,诊断为多器官功能障碍综合征,2016年7月至今,先后三次在三级医院住院治疗,实际医疗费用合计70.2万元,符合规定的费用60.1万元,基本医疗保险统筹基金支付26.7万元,补充医疗保险资金支付15.4万元,医疗保险合计支付42.1万元,参保人个人负担28.1万元。医疗保险年度住院限额提高至72万元后,医疗保险基金支付将提高至51.8万元,参保人个人负担18.4万元,减少9.7万元。

 

政策链接:

http://www.zhrsj.gov.cn/zcfg/shbx/yl/201801/t20180130_25750465.html

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